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FAX 発 注 表
注文用電話: 054-351-1187
2026年5月21日(木) 04:28
伝票番号: 101488
ラビュー清水飯田 小川一枝 様 お届け
■ 発注先
| 店舗名 | (未設定) | ||
|---|---|---|---|
| 住所 | |||
| 電話 / FAX | |||
■ お届け先情報
| 届先電話番号 | 080-5821-9526 | 届先郵便番号 | |
|---|---|---|---|
| 届先住所 | |||
| ビル名など | |||
| 届先名前 | ラビュー清水飯田 小川一枝 様 | ||
■ 注文主情報
| 注文主名前 | ラビュー清水飯田 | 電話 | 080-5821-9526 |
|---|---|---|---|
| 注文主住所 | |||
| 届日 | 2026年5月19日（火） | 時間 | 指定なし |
|---|
| 商品名 | 上代単価（税込） | 数量 | 単位 | 合計 |
|---|---|---|---|---|
| 納棺用生花 | ¥11,550 | 2 | ¥23,100 | |
| 合計（税込） | ¥23,100 | |||
■ 名札・立て札 ※弊店より記入
■ 特記事項・注意書き （特殊な漢字／変わった肩書／その他注意点）
先程ご連絡した件です。上記2基のみ、安置室までお願い致します。亡くなった方: 大石とし江 (93歳)。喪主名: 小川一江。喪主住所: 静岡県静岡市清水区高橋1丁目12-14-1。喪主電話番号: 090-9914-0718。
■ ご請求先（弊社）
| 社名 | 有限会社花のナカムラ |
|---|---|
| 請求先住所 | 〒4240827 静岡県静岡市清水区上1-6-14 |
| 電話 / FAX | TEL: 054-351-1187 ／ FAX: 054-354-1187 |
▼ 配達店様ご記入欄（本紙にご記入の上、REFAXをお願いします）
| 銀行名 | 支店名 | |||
| 口座種別 | □ 普通 □ 当座 | 口座番号 | ||
| 口座名義 | ||||
| ご請求額 | ||||
QRコードから商品写真
を登録してください
(請求書に記載する写真になります)