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FAX 発 注 表
注文用電話: 054-351-1187
2026年5月21日(木) 04:28
伝票番号: 101460
大賀 泰弘 様 お届け
■ 発注先
| 店舗名 | セレモニーホールみどり 様 | ||
|---|---|---|---|
| 住所 | 茨城県常陸大宮市鷹巣２２５９−１ | ||
| 電話 / FAX | TEL: 0295524535 ／ FAX: 0295536982 | ||
■ お届け先情報
| 届先電話番号 | 0295-52-4535 | 届先郵便番号 | 319-2214 |
|---|---|---|---|
| 届先住所 | 茨城県常陸大宮市鷹巣2259-1 | ||
| ビル名など | |||
| 届先名前 | 大賀 泰弘 様 | ||
■ 注文主情報
| 注文主名前 | 株式会社小糸製作所 | 電話 | 0543454096 |
|---|---|---|---|
| 注文主住所 | 〒4240052 静岡県静岡市清水区北脇500 | ||
| 届日 | 2026年5月21日（木） | 時間 | 指定なし |
|---|
| 商品名 | 上代単価（税込） | 数量 | 単位 | 合計 |
|---|---|---|---|---|
| スタンド花 | ¥16,500 | 1 | ¥16,500 | |
| 外注費 | ¥660 | 1 | ¥660 | |
| 合計（税込） | ¥17,160 | |||
■ 名札・立て札 ※弊店より記入
株式会社小糸製作所 代表取締役社長 加藤充明
■ 特記事項・注意書き （特殊な漢字／変わった肩書／その他注意点）
逝去者: 大賀 千代子 (申請者との続柄: 義母). 通夜日時: 2026年5月21日18時00分, 場所: 自宅 (茨城県常陸大宮市高渡町2462-1, TEL 0295-52-2343). 葬儀形式: 仏式. 静岡工場守衛所連絡先: 054-345-2251.
■ ご請求先（弊社）
| 社名 | 有限会社花のナカムラ |
|---|---|
| 請求先住所 | 〒4240827 静岡県静岡市清水区上1-6-14 |
| 電話 / FAX | TEL: 054-351-1187 ／ FAX: 054-354-1187 |
▼ 配達店様ご記入欄（本紙にご記入の上、REFAXをお願いします）
| 銀行名 | 支店名 | |||
| 口座種別 | □ 普通 □ 当座 | 口座番号 | ||
| 口座名義 | ||||
| ご請求額 | ||||
QRコードから商品写真
を登録してください
(請求書に記載する写真になります)