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FAX 発 注 表
注文用電話: 054-351-1187
2026年5月21日(木) 14:38
伝票番号: 101348
ふじみ野泌尿器科院長 日暮太朗先生 お届け
■ 発注先
| 店舗名 | (未設定) | ||
|---|---|---|---|
| 住所 | |||
| 電話 / FAX | |||
■ お届け先情報
| 届先電話番号 | 0492938670 | 届先郵便番号 | 3560051 |
|---|---|---|---|
| 届先住所 | 埼玉県ふじみ野市亀久保3-10-10埼玉県ふじみ野市亀久保静岡県静岡市清水区入江岡町 | ||
| ビル名など | |||
| 届先名前 | ふじみ野泌尿器科院長 日暮太朗先生 | ||
■ 注文主情報
| 注文主名前 | 村上泌尿器科クリニック 村上泰秀 | 電話 | 0543530671 |
|---|---|---|---|
| 注文主住所 | 〒4240839 静岡県静岡市清水区入江岡町4-1 | ||
| 届日 | 2026年5月18日（月） | 時間 |
|---|
| 商品名 | 上代単価（税込） | 数量 | 単位 | 合計 |
|---|---|---|---|---|
| こちょうらんJ | ¥33,000 | 1 | ¥33,000 | |
| 合計（税込） | ¥33,000 | |||
■ 名札・立て札 ※弊店より記入
■ 特記事項・注意書き （特殊な漢字／変わった肩書／その他注意点）
■ ご請求先（弊社）
| 社名 | 有限会社花のナカムラ |
|---|---|
| 請求先住所 | 〒4240827 静岡県静岡市清水区上1-6-14 |
| 電話 / FAX | TEL: 054-351-1187 ／ FAX: 054-354-1187 |
▼ 配達店様ご記入欄（本紙にご記入の上、REFAXをお願いします）
| 銀行名 | 支店名 | |||
| 口座種別 | □ 普通 □ 当座 | 口座番号 | ||
| 口座名義 | ||||
| ご請求額 | ||||
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(請求書に記載する写真になります)