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FAX 発 注 表
注文用電話: 054-351-1187
2026年5月21日(木) 12:00
伝票番号: 96961
外岡 様 お届け
■ 発注先
| 店舗名 | (未設定) | ||
|---|---|---|---|
| 住所 | |||
| 電話 / FAX | |||
■ お届け先情報
| 届先電話番号 | 0543525765 | 届先郵便番号 | 4240937 |
|---|---|---|---|
| 届先住所 | 静岡県静岡市清水区北矢部町1丁目8-19 新定院 | ||
| ビル名など | |||
| 届先名前 | 外岡 様 | ||
■ 注文主情報
| 注文主名前 | 医療法人社団健寿会 山の上病院 理事長 小髙孝治 | 電話 | 0543631023 |
|---|---|---|---|
| 注文主住所 | 〒4240104 静岡県静岡市清水区草ケ谷651-7 | ||
| 届日 | 2025年10月21日（火） | 時間 |
|---|
| 商品名 | 上代単価（税込） | 数量 | 単位 | 合計 |
|---|---|---|---|---|
| 御供スタンド | ¥16,500 | 1 | ¥16,500 | |
| 添衛文 | ¥1,100 | 1 | ¥1,100 | |
| 合計（税込） | ¥17,600 | |||
■ 名札・立て札 ※弊店より記入
■ 特記事項・注意書き （特殊な漢字／変わった肩書／その他注意点）
■ ご請求先（弊社）
| 社名 | 有限会社花のナカムラ |
|---|---|
| 請求先住所 | 〒4240827 静岡県静岡市清水区上1-6-14 |
| 電話 / FAX | TEL: 054-351-1187 ／ FAX: 054-354-1187 |
▼ 配達店様ご記入欄（本紙にご記入の上、REFAXをお願いします）
| 銀行名 | 支店名 | |||
| 口座種別 | □ 普通 □ 当座 | 口座番号 | ||
| 口座名義 | ||||
| ご請求額 | ||||
QRコードから商品写真
を登録してください
(請求書に記載する写真になります)